姓   名

学   号

未获学位原因

申请理由

（相关证明材料附后）

学生签字：

                                           年    月    日

学位分委会审核意见

                                   签字盖章：

                                           年    月    日

教务处审核意见

校学位评定委员会审核意见

校学位评定委员会主席签字：

                                           年    月    日