申  请  理  由

                     家长签名：

                                             日期：

班 主 任 意 见

                          签名：

                                             日期：

医务室意见

                    负责人签名：

                                             日期：

所在学院（部）意见

经党政联席会议讨论通过同意             退学。

            学院（部）院长签名：

                                             日期：

教务处意见

                       处长签名：

                                             日期：

校领导意见

                           签名：

                                             日期：